Demande de Services de réadaptation en milieu scolaire

Instructions pour le formulaire

* Signifie qu’il s’agit d’un champ obligatoire.

Veuillez ne laisser aucun champ vide. Écrivez plutôt N/A (pour les champs de texte) ou 0000000000 (champs de numéro de téléphone) si vous n’êtes pas sûr de la réponse.

La place des enfants est en train de mettre à niveau ses formulaires de référence afin de les rendre plus conviviaux pour nos parents, nos tuteurs et nos partenaires communautaires.

Si vous recevez un message d’erreur lorsque vous remplissez le formulaire, veuillez appeler Nicole à 1-866-626-9100 (poste 3884) pour vous assurer que nous l’avons bien reçu.

Renseignements sur l’enfant ou le jeune

Renseignements généraux

Prénom de l’enfant*

Nom de famille de l’enfant*

Date de naissance*

Sexe*

Adresse*

Numéro d’appartement ou d’unité

Ville*

Province*

Code postal*

Langue*

Langue(s) parlée(s) par l’enfant

Langue préférée pour les services*

Parents et tuteurs

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Parents et tuteurs {{rep-pg_index}}

Prénom du parent ou tuteur*

Nom de famille du parent ou tuteur*

Courriel*

Numéro de téléphone *

Principal

Numéro de téléphone

Autre

Même adresse que celle de l’enfant?*OuiNon

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Adresse*

Numéro d’appartement ou d’unité

Ville*

Province*

Code postal*

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Garde de l’enfant

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Si vous avez répondu « Autre », veuillez indiquer les arrangements particuliers pour la garde de l’enfant.[/group]

Services demandés

Renseignements généraux

Services demandés*

Veuillez sélectionner tous les choix qui s’appliquent.

Are there any:*

Veuillez sélectionner tous les choix qui s’appliquent.

[group group-bc clear_on_hide]

Veuillez décrire les préoccupations comportementales.*

[/group] [group group-sc clear_on_hide]

Veuillez décrire les préoccupations de sécurité.*

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Veuillez décrire les préoccupations médicales ou liées au diagnostic.*

[/group] [group group-oa clear_on_hide]

Veuillez indiquer le nom des autres agences impliquées auprès de l’enfant et décrire leur rôle.*

[/group]

Besoins de l’enfant

Veuillez décrire les raisons pour lesquelles vous demandez des services. En quoi l’enfant a-t-il de la difficulté à participer aux activités scolaires ou à recevoir un enseignement?*

Veuillez fournir tous les détails nécessaires pour expliquer la pertinence des Services de réadaptation en milieu scolaire.

L’enfant a-t-il des difficultés à maintenir son attention à la tâche? L’enfant est-il facilement distrait?*OuiNon

[group group-distracted clear_on_hide]

Veuillez préciser.*

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L’enfant reçoit-il le soutien d’un(e) enseignant(e) ressource ou d’un(e) aide-enseignant(e)? *OuiNon

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Veuillez préciser.*

[/group]

Quelles modifications avez-vous apportées, le cas échéant, pour appuyer l’enfant?*

Exemples : emplacement dans la classe, attentes modifiées, temps supplémentaire pour faire les travaux, équipement, accès à un ordinateur en classe, logiciel d’écriture, papier ligné, prise pour crayon.

Quels tests spécialisés, le cas échéant, ont déjà été effectués ou sont prévus?*

Exemples : évaluation psychométrique, évaluation du langage

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Ergothérapie

Préoccupations :*

Veuillez sélectionner tous les choix qui s’appliquent.

Obtenez plus de renseignements au sujet des services d’ergothérapie. .

[/group] [group group-pt-details clear_on_hide]

Physiothérapie

Préoccupations :*

Veuillez sélectionner tous les choix qui s’appliquent.

Obtenez plus de renseignements au sujet des services de physiothérapie. .

[/group] [group group-st-details clear_on_hide]

Orthophonie

Préoccupations :*

Veuillez sélectionner tous les choix qui s’appliquent.

Obtenez plus de renseignements au sujet des services d’orthophonie.

[/group]

École

Nom de l’école ou de la garderie*

Année scolaire*

Adresse*

Numéro d’unité

Ville*

Province*

Code postal*

Courriel*

Numéro de téléphone*

Numéro de télécopieur

Source ou auteur de la demande

Prénom*

Prénom de la personne remplissant la demande.

*Nom de famille*

Nom de famille de la personne remplissant la demande.

Lien avec l’enfant*

Votre lien avec l’enfant

Numéro de téléphone*

Votre numéro de téléphone

Même adresse que celle de l’enfant?*OuiNon

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Adresse*

Numéro d’appartement ou d’unité

Ville*

Province*

Code postal*

[/group]

Date de la demande*

Veuillez indiquer la date d’aujourd’hui.

J’ai obtenu le consentement verbal du parent ou tuteur de l’enfant pour remplir ce formulaire.

Signature

« Les renseignements personnels dans le présent formulaire sont recueillis aux termes de la Loi sur la protection et la promotion de la santé, de la Loi sur l’accès à l’information municipale et la protection de la vie privée et de la Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques.

Ces renseignements seront utilisés pour assurer la prise de mesures nécessaires en matière de soins de santé. Vous pouvez soumettre vos questions concernant la collecte de ces renseignements à La place des enfants, 400 avenue McKeown, North Bay (Ontario) P1B 0B2. Téléphone : 705-476-5437. »