Demande de services générale

Instructions pour le formulaire

* Signifie qu’il s’agit d’un champ obligatoire.

Veuillez ne laisser aucun champ vide. Écrivez plutôt N/A (pour les champs de texte) ou 0000000000 (champs de numéro de téléphone) si vous n’êtes pas sûr de la réponse.

La place des enfants est en train de mettre à niveau ses formulaires de référence afin de les rendre plus conviviaux pour nos parents, nos tuteurs et nos partenaires communautaires.

Si vous recevez un message d’erreur lorsque vous remplissez le formulaire, veuillez appeler Nicole à 1-866-626-9100 (poste 3884) pour vous assurer que nous l’avons bien reçu.

Renseignements sur l’enfant ou le jeune

Renseignements généraux

Prénom de l’enfant*

Nom de famille de l’enfant*

Date de naissance*

Sexe*

Adresse*

Numéro d’appartement ou d’unité

Ville*

Province*

Code postal*

Nom de l’école ou de la garderie*

Année scolaire *

Langue*

Langue(s) parlée(s) par l’enfant

Langue préférée pour les services*

Professionnels de la santé

Nom du médecin de famille ou de l’infirmier(ère) praticien(ne)

Numéro de téléphone du médecin de famille ou de l’infirmier(ère) praticien(ne)

Nom du pédiatre

Numéro de téléphone du pédiatre

Parents et tuteurs

Parent/tuteur {{rep-pg_index}}

Prénom du parent ou tuteur*

Nom de famille du parent ou tuteur*

Courriel*

Numéro de téléphone *

Principal

Numéro de téléphone

Autre

Même adresse que celle de l’enfant? *OuiNon

Adresse*

Numéro d’appartement ou d’unité

Ville*

Province*

Code postal*

Garde de l’enfant

Si vous avez répondu « Autre », veuillez indiquer les arrangements particuliers pour la garde de l’enfant.

Services demandés

Services*

Veuillez sélectionner tous les choix qui s’appliquent.

Clinics*

Veuillez sélectionner tous les choix qui s’appliquent.

Préoccupations de santé ou médicales

Raisons de la demande*

Veuillez expliquer les raisons de votre demande et indiquer les questions ou problèmes spécifiques qui doivent être abordés.

Allergies

Diagnostic principal*

S’il n’y a pas de diagnostic, veuillez indiquer « Sans objet ».

Date du diagnostic

Autre diagnostic

Date du diagnostic

Diagnostic posé par :*

Forces et préférences*

Difficultés et aversions*

Source ou auteur de la demande

Prénom*

Prénom de la personne remplissant la demande.

*Nom de famille*

Nom de famille de la personne remplissant la demande

Lien avec l’enfant*

Votre lien avec l’enfant

Numéro de téléphone*

Votre numéro de téléphone

Même adresse que celle de l’enfant?*OuiNon

Adresse*

Numéro d’appartement ou d’unité

Ville*

Province*

Code postal*

Date de la demande*

Veuillez indiquer la date d’aujourd’hui.

J’ai obtenu le consentement verbal du parent ou tuteur de l’enfant pour remplir ce formulaire.

Signature*[signature* referral-signature id:referral-signature cols:917 rows:200]

« Les renseignements personnels dans le présent formulaire sont recueillis aux termes de la Loi sur la protection et la promotion de la santé, de la Loi sur l’accès à l’information municipale et la protection de la vie privée et de la Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques.

Ces renseignements seront utilisés pour assurer la prise de mesures nécessaires en matière de soins de santé. Vous pouvez soumettre vos questions concernant la collecte de ces renseignements à La place des enfants, 400 avenue McKeown, North Bay (Ontario) P1B 0B2. Téléphone : 705-476-5437. »